医师执业行为记录包括哪些内容

《关于印发<病历书写基本规范>的》卫医政 发〔2022〕11 号以下简称两个《》，决定在医疗机构推行 表格式护理文书。现就有关要求如下:
一、表格式护理文书类别 根据两个《》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括: 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重病危患者护理记录。护 理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资 料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、 真实、准确、及时、规范。
一体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情 况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、出入量、次数、体重、身高、页码等。
二长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床 号、住院病历号或病案号、开始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写 开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行 长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入 病历。
三临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床 号、住院病历号或病案号、日期和时间、临时医嘱内容、医师 签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时 间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
四手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、 性别、年龄、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、输 血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士 和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由 手术器械护士和巡回护士签名。
五病重病危患者护理记录。病重病危患者的护理 记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的 患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓 名、年龄、性别、床号、住院病历号或病案号、入院日期、诊 断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采 取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应 专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。<病历书写基本规范>

医师定期考核是两年一次。
医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、医、中西医结合）、口腔和公共卫生。医师定期考核每两年为一个周期。
国家实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

如果是因为药品验收记录不完整，应该你验收记录应该记录的内容不够全，GSP要求按批发企业的要求，即：
验收记录包括药品的通用名称、剂型、规格、批准文号、批号、生产日期、有效期、生产厂商、供货单位、到货数量、到货日期、验收合格数量、验收结果等内容。
中药饮片验收记录应当包括品名、规格、批号、产地、生产日期、生产厂商、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容，实施批准文号的中药饮片还应当记录批准文号。
你核对一下自己的验收记录少了哪个内容，整改报告就说修改验收记录的格式，格式内容包括了药品通用名称……（按格式内容照填，但必须包括上述规定的内容），符合GSP的规定。

按照《病历书写基本规范试行》24小时内出院要写首程记录的。

第二十条

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十二条

病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

扩展资料：

第二十三条　病程记录的要求及内容。

一首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

二日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢患者，至少5天记录一次病程记录。

三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

参考资料：中华人人民-关于印发《病历书写基本规范试行》的

一、医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录，由医师执业机构填写《医师行为记录表》。

二、良好行为记录包括医师在执业过程中受到市级以上的奖励、医学教|育网搜集整理表彰，完成指定性任务及取得的技术成果等；

三、不良行为记录包括因违反医疗卫生法律法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

四、医师行为记录作为医师定期考核的依据之一。