中医执业医师中诊辅导

三、中医病案的书写格式 （一）门诊病案由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下：门诊首次病案书写格式及内容姓名 性别年龄 职业工作单位 就诊时间问诊：主诉：病史：望、闻、切诊：辨症分析：诊断：（病名后的括号内写证型）治法方药：（方名、药味及剂量）医嘱：医师签全名：年 月 日（二）住院病案住院病案格式的内容和要求住院号姓名 性别年龄 婚否民族 籍贯职业 工作单位家庭住址 入院日期病史陈述者 病史采集时间发病节气 家属姓名电话号码（1）问诊①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。③既往史：了解过去的健康和患病情况。④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。（2）望诊：①全身：神：神志是否清醒，精神如何。色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。②分部：舌象：应详细描述。描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。（3）闻诊①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。（4）切诊①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。（5）专科应有的检查，如外科，五官科等检查。（6）四诊摘要（7）辨证分析（8）诊断：中医病名（证型）西医病名（9）治疗计划①治则②方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法。③调护实习医师住院医师（签全名）主治医师年 月 日

望诊内容方法，临床意义及注意事项 　　儿科望诊可分为总体望诊和分部望诊，总体望诊包括望神色、望形态，分部望诊包括审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹。　　望诊注意事项　　1.望诊时应按顺序进行，先整体望诊后分部望诊。有些望诊会引起小儿不适与反抗，如察口、察舌，应放在四诊其他项目完成后再进行。　　2.望诊必须在自然光线下进行，以免影响望诊效果。　　3.看指纹是一种辅助诊法，适用于3岁以内小儿，当指纹观察结果与症状、舌象不符合时，可“舍纹从症”。 　　望　神　色　　面部望诊是小儿望神色中的重要组成部分，常用的面部望诊方法有五色主病和五部配五脏，临床上主要根据五色主病来判断小儿疾病。　　1. 五色主病：所谓五色指红、青、黄、白、黑，又称五色诊。　　面呈白色，多为寒证、虚证、吐泻。　　面呈红色，多为热证。　　面呈黄色，多为虚证或有湿，可见于疳证、积滞、虫证。　　面呈青色，多为寒证、疼痛、瘀证、惊痫。　　面呈黑色，多为寒证、疼痛、惊痫，或内有水湿停饮。　　2. 五部配五脏　五部指左腮、右腮、额上、鼻部、颏部。五部与五脏的关系。　　望　形　态　　望形态包括观察病儿的形体和姿势动态等变化，以推断疾病的性质。　　1. 望形体　主要包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等，检查时应按顺序观察。凡神态活泼，肌丰肤润，毛发黑泽，筋骨强健，发育正常者，为胎禀充足，营养良好，健康的表现。　　2. 望动态　包括身体各部分的动静姿态变化。正常小儿身体各部分发育正常，活动自如，无痛苦或不适的表现。不同疾病常有不同姿态。　　望　苗　窍　　1. 舌象　　临床上望舌，主要观察舌体、舌质、舌苔三方面的变化。　　舌体胖嫩，舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚，或有水饮痰湿内停；舌体肿大，色泽青紫，可见于气血瘀滞；舌体胖，并有裂纹，多为气血两虚；舌体强硬，多为热盛伤津；急性热病中出现舌体短缩，舌干绛者，则为热甚伤津，经脉失养而挛缩。（还有木舌、重舌、连舌、弄舌、吐舌）　　2. 目　　察目首先要观察眼神的变化。健康小儿黑睛圆大，神采奕奕，为肝肾气血充沛的表现。察目时，还应观察眼睑、内外眦、白睛、瞳仁的变化。　　3. 口　　察口时应仔细观察口唇的颜色、润燥和外形的变化。　　4. 鼻　　察鼻主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。　　5. 耳　　察耳的外形是判断小儿体质强弱的一个标志。小儿耳壳丰厚、颜色红润，是先天肾气充沛，健康的表现。　　6. 二阴　　男孩阴囊不紧不松是肾气充沛的表现。　　辨　斑　疹　　按斑疹的形态，有细疹、疱疹、斑疹、风团、白等不同名称。　　细疹　细小状如麻粒。　　疱疹　形态大小不一，高出皮面，中有液体。色白如晶为水痘；若疱疹内有脓液，多为脓疱疮。　　斑疹　色红较艳，摸之不碍手，压之不退色，多为热毒炽盛，病在营血；若斑疹欲出不出，隐隐不显，或斑色紫暗，面色苍白，肢冷脉细，为气不摄血，血溢脉外。　　风团　皮肤出现局限性水肿，如云团样，抓痕明显，此起彼伏，反复发生，见于荨麻疹，因风邪客肌，血分有热所致。 　　白又称“白痱”、“汗疹”。为细小而表面隆起的含浆液白色疱疹，色泽光亮。白以晶亮饱满为顺；枯白无液为逆，也称“枯”，属气液耗伤之证。白多见于湿温证或其他热性病长期发热出汗后。　　察　二　便　　除新生儿及较小乳儿大便可呈糊状，1日3次左右，正常小儿的大便应该色黄而干湿适中。正常小儿的小便为淡黄色。 　　看　指　纹　　指纹是指虎口直到食指内侧的桡侧浅静脉，可分为风、气、命三关，第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。看指纹是对3岁以内的小儿用以代替脉诊的一种辅助诊法。　　正常小儿的指纹多数应该是淡紫隐隐而不显于风关之上，若发生疾病，指纹的浮沉、色泽、部位等，都随之发生变化。《幼幼集成》一书中对小儿患病后指纹的变化，用浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重作为概括。 2023年四川中医执业医师考试时间及科目安排[6月3日起实践技能 8月18日起医学综合] 2023年四川中医执业医师报名现场审核时间及材料[2月20日-3月5日] 2023年山西中医执业医师考试时间及科目安排[6月3日起实践技能 8月18日起医学综合] 2023年山西中医执业医师报名现场审核时间及材料[2月20日-3月5日] 2023年陕西中医执业医师考试时间及科目安排[6月3日起实践技能 8月18日起医学综合] 2023年陕西中医执业医师报名现场审核时间及材料[2月20日-3月5日] 查看中医执业医师考试全部文档资源 >>