执业医师考试中医骨科常见病

中医执业医师实践技能考试大纲2015年与2016年对比说明：

一、2016年，新增“医患沟通”内容。

二、推拿技术部分：

删除了之前的“一指禅推法”、“摩法”；增加了“抖法”、“捏脊法”。

三、中医常见疾病：

1.增加6个疾病，分别是：湿疮、精癃、闭经、症瘕、厌食症、肩关节脱位。

2.删除2个疾病，分别是：癃闭、蛇串疮。

四、西医检查及操作：

1.增加了“穿手术衣”的基本操作医学教|育网整理。

2.心电图，增加了：心房、心室肥大、室性心动过速、心室颤动。

线片，增加了：“急性胃肠穿孔、肠梗阻。

4.实验室检查，增加了：糖耐量、糖化血红蛋白、肌钙蛋白、B型心钠素、血气分析。

五、西医常见病：

1.将“急性胃炎”与“慢性胃炎”合并为“胃炎”。

将“急性肾小球肾炎”与“慢性肾小球肾炎”合并为“肾小球肾炎”。

2.增加13个疾病，分别是：急性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭、病毒性心肌炎、再生障碍性贫血、痛风、肠梗阻、胆石症、前列腺增生病、下肢动脉硬化性闭塞症、异位妊娠、肾病综合征、肩关节脱位。

3.删除7个疾病，分别是：急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、风湿热、上消化道大出血、急性胰腺炎、细菌性痢疾、血栓闭塞性脉管炎。

扩资资料：

报名时间

考试报名包括网上报名和现场报名两个部分。网上报名时间为2013年2月27日9时—3月17日12时，现场报名时间为2013年3月18日—4月8日。具体事宜可咨询报名所在地考点办公室。

现场报名主要是对已经网上报名的考生进行资料审核，一般不接受补报名。请广大考生注意安排好报名时间，尽早网上报名。

考试时间

中医执业医师实践技能考试时间一般在每年7月1日到7月15日[1] 。

中医执业医师实践技能考试准考证打印时间一般为考前半月左右，2013年执业助理医师技能准考证打印领取时间汇总 。

考试形式

中医执业医师实践技能考试重点考查考生动手操作能力和综合运用所学知识分析、解决问题的能力，包括职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作和辅助检查六部分。

合格分数线

中医执业医师实践技能考试总分值为100分，合格分数线为60分。

参考资料来源：百度百科-中医执业医师实践技能考试

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2018年骨外科主治医师专业知识：先天性髋关节脱位

一、先天性髋关节脱位

先天性髋关节脱位(CDH)又称为发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasia of the Hip，DDH)是一种对儿童健康影响较大的病变，先天性髋关节脱位是小儿比较最常见的先天性畸形之一，以后脱位为多见，出生时即已存在，病变累及髋臼、肌骨头、关节囊、韧带和附近的肌肉，导致关节松弛，半脱位或脱位。有时可合并有其它畸形，如先天性斜颈、脑积水、脑脊膜膨出，其它关节先天性脱位或挛缩等。 本症发生的原因尚不十分明了，可能与遗传因素;原发性髋臼发育不良及关节囊、韧带松弛;机械性因素有关。先天性髋关节脱位的主要临床特征是：

①患侧下肢活动少，蹬踢力量小于健侧;双侧臀纹不对称，患侧加深上移。会阴部增宽。

②患侧肢体短缩，髋关节外展受限。为患儿换尿布或洗澡时，髋关节部位可闻及弹响声。

③开始行走时间晚，单侧脱位呈跛行步态，双侧脱位呈摇摆步态即“鸭步”。

④双侧脱位站立时臀部后耸，腰前突增大，腰部突出。

⑤Allis征阳性，外展试验阳性，弹性(Ortolani)弹出(Barlow)征阳性，单腿独立试验(Trendelenburg，征)阳性，套叠试验　沿大腿长轴牵拉推送患肢，股骨头如“打气筒”样上下移动。中西医病名相同。

二、临床基础

(一)骨质变化

髋关节发育不良是根本的变化，这种变化包括髋臼、骨盆、股骨头、股骨颈，严重者还可影响到脊柱。

1.髋臼

安全性髋关节脱位者出生时尚属正常，而有髋臼外上缘外有切迹，随着生长发育髋臼逐步变狭而浅，呈三角形。髋臼唇盂增厚，由于股骨头的不断挤压可造成内翻或外翻，髋臼后上方由于股骨头的挤压形成假臼，髋臼前缘内上方往往可见一缺损。髋臼由于没有股骨头的造模作用而发育不良，髋臼逐渐变小，变浅，臼底充满脂肪纤维组织，圆韧带经过不断牵拉往往增厚肥大充塞于髋臼中。

2.股骨头

新生儿的股骨头为畸形，表面有光滑的软骨面，而后由于脱位于髋臼外，股骨头的形状可逐步改变，头可变大或变小，呈尖锥形或葺形，股骨头受压处往往出现部分股骨头扁平。股骨头骨骺出现迟缓。有时应用强大暴力手术复位，由于髋臼与股骨头不相适应，对股骨头的压力过大，可造成股骨头无菌性坏死。

3.股骨颈

由于髋关节脱位，股骨颈一般变短而粗，是肢体缩短的一个原因。股骨颈前倾角变大，据Caffey报道正常新生儿前倾角为25°，以后逐步减少至5°～15°之间，当股骨头外移后，由于正常肌力作用，向股骨头向前旋转，前倾角因而增大，一般在60°～90°之间。如果能早期复位，前倾角多能逐步自行纠正。尤其在1岁以内得到复位者几乎都能恢复正常。

4.骨盆和脊柱

脱位一侧的骨盆往往伴有发育不良情况，髂翼较斜，坐骨结节较分开。在两侧脱位时，以上病变存在外，骨盆向前倾斜而使腰前突弧度增加，有时可以出现侧弯。

(二)软组织变化

这是指所有一切髋关节周围的软组织包括皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、关节囊、韧带以及髋关节内盘状软骨，其中以关节内盘状软骨、关节囊与肌腱最重要。

1.盘状软骨(Limbus)

正常的胚胎，髋关节是一堆间质细胞，此后髋臼与股骨头之间出现间隙，间质细胞块中间开始吸收至仅存边缘。到达25mm时出现关节囊与髋臼环状韧带(glenoid labrium)任何机械刺激在髋臼形成的主要阶段时就会产生正常间质停止吸收出现盘状软骨，实际上盘状软骨吸收不全多半见于髋臼后上部，它的增生与肥大使股骨头不能直接指向髋臼中心。Leveurf与Somerville认为这是髋脱位的主要原因，复位的关键。在手术中3岁以上的患儿凡牵引后股骨头不能进入髋臼者，多半有肥厚的盘状软骨。这类软骨完全像膝关节中的盘状半月板一样，它遮住了很大一部分关节面使股骨头与髋臼不能接触，引起二者之发育不良。

1、医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。考试分为两级四类，即执业医师和执业助理医师两级，每级分为临床、中医、口腔、公共卫生四类。中医类包括中医、民族医和中西医结合，其中，民族医又含蒙医、藏医、维医、傣医、朝医、壮医。2、实践技能考试采用多站测试的方式，考区设有实践技能考试基地，根据考试内容设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试。每位考生必须在同一考试基地的考站进行测试。3、医师资格考试医学综合笔试于9月中旬举行，具体时间以卫生部医师资格考试委员会公告时间为准。执业医师考试时间为2天，分4个单元；执业助理医师考试时间为1天，分2个单元，每单元均为两个半小时。医学综合笔试全部采用选择题形式。采用A型和B型题，共有A1、A2、A3、A4、B1五种题型。助理医师适当减少或不采用A3型题。医师资格考试总题量约为600题，助理医师资格考试总题量为300题。A1 型题（单句型最佳选择题）：每道试题由1个题干和5 个供选择的备选答案组成。题干以叙述式单句出现，备选答案中只有1 个是最佳选择，称为正确答案，其余4 个均为干扰答案。干扰答案或是完全不正确，或是部分正确。A2 型题（病例摘要型最佳选择题）：试题结构是由1 个简要病历作为题干、5 个供选择的备选答案组成，备选答案中只有1 个是最佳选择。B1 型题（标准配伍题）：试题开始是5 个备选答案，备选答案后提出至少2 道试题，要求应试者为每一道试题选择一个与其关系密切的答案。在一组试题中，每个备选答案可以选用一次，也可以选用数次，但也可以一次不选用。A3 型题（病例组型最佳选择题）：试题结构是开始叙述一个以患者为中心的临床情景，然后提出2 个~3 个相关问题，每个问题均与开始的临床情景有关，但测试要点不同，且问题之间相互独立。A4 型题（病例串型最佳选择题）：开始叙述一个以单一病人或家庭为中心的临床情景，然后提出3 个~6 个相关问题。当病情逐渐展开时，可以逐步增加新的信息。有时陈述了一些次要的或有前提的假设信息，这些信息与病例中叙述的具体病人并不一定有联系。提供信息的顺序对回答问题是非常重要的。每个问题均与开始的临床情景有关，又与随后的改变有关。回答这样的试题一定要以试题提供的信息为基础。

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2018年骨外科主治医师专业知识：先天性肌性斜颈

先天性肌性斜颈是一侧胸锁乳突肌发生纤维化挛缩而导致头部持续性向患侧屈曲扭转，面部及下颌转向健侧的一种婴幼儿常见病，与髋脱位和马蹄足并称三大骨骼肌肉系统先天性畸形，国外报道发病率为～。虽有多种病因学说，但基本病理改变同是肌内膜的胶原沉积和成纤维细胞转移至单个肌细胞周围共同导致间质纤维化和肌肉的萎缩，并且普遍存在脂肪增生的现象，增生的程度随年龄增长和纤维化加重而加重。

一、临床表现及病因

cmt以胸锁乳突肌痉挛为主要特征，部分累及深层组织，如前斜角肌、肩胛舌骨肌、斜方肌等，表现为头部向患侧屈曲，颜面转向健侧。如不及时治疗，后期痉挛严重，面部畸形明显，继发颈胸椎畸形、斜视、复视等。

关于cmt的病因，目前的学说有：

(1)宫内姿势不正，血运受阻，肌纤维水肿坏死而纤维增生，引起肌肉痉挛。

(2)遗传学说，部分患儿有家族史，多伴其他畸形，表明先天性肌性斜颈与遗传因素有关。

(3)间室综合征后遗症学说。胎儿在宫内或经产道分娩时，头颈的屈曲转动导致胸锁乳突肌的动脉受压缺血引发间室综合征。

(4)胸锁乳突肌先天性发育不良学说。唐盛平等用巨微解剖的方法，发现胸锁乳突肌的血供有多个起源，大体标本光镜示间质增生，无钙化、出血及炎症反应，结合病理改变，他们推测婴幼儿肌性斜颈是由于胸锁乳突肌发育紊乱所引起。

(5)分娩损伤学说，但此学说仍存在争议。

二、诊断和鉴别诊断

1、诊断

据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，先天性斜颈的诊断依据为：①症状：头部歪向患侧，颜面转向健侧，颈部活动受限;②体征：可在胸锁乳突肌中下段触及梭形包块，伴痛或不痛;③辅助检查：颈部彩超示胸锁乳突肌内文理紊乱，伴团块样低回声区。

2、鉴别诊断

①眼性斜颈：眼性斜颈患儿的胸锁乳突肌检查正常，而眼肌麻痹，眼科检查可排除。

②先天性椎体缺陷：包括先天性脊椎侧弯及孤立的椎体缺陷，如半椎体，楔形椎体，需行b超和ivu检查以排除。

③产伤骨折：x线片示骨折线或骨痂。

④颈椎结核：x线片见椎骨破坏、椎前肿胀。

⑤急性斜颈(冷风侵袭、感染、创伤所致)，此类斜颈平时头颈不斜，突然起病，患侧颈部肌肉保护性紧张，或有触痛，无包块。

⑥痉挛性斜颈：此为中枢异常放电导致颈部肌群阵发性不自主收缩所致，肌电图检查为完全干扰波或不完全干扰波。⑦颈部淋巴腺炎：多发于较大儿童，局部有压痛、发热，可鉴别。

三、治疗

(一)保守治疗

1、康复理疗

①物理疗法：电疗改善微循环，加速致炎物质排除;同时超声的发热作用可软化瘢痕和消散粘连。

②红外线照射：热作用可缓解肌肉痉挛，镇痛和消炎等。

③传导热疗法热敷时，以手感温度不高，不烫伤为宜。

④药物局部注射：局部注射醋酸氢化泼尼松以抑制炎症细胞浸润，防止粘连及瘫痕形成。

2、推拿

据孙安达报道，相对传统的推拿手法，优化的推拿手法点摩法、按揉推法、弹拨法、提捏拿法、牵拉法更有利于肌性斜颈的康复。其中弹拨法可牵拉痉挛肌肉，缓解紧张，松解粘连。广西名老中医韦贵康教授独创的整脊调骨手法，配合颈肩部功能锻炼，重建颈肩部内外力学平衡，对治疗小儿先天性斜颈显著有效。

3、家庭康复训练

①用玩具、铃铛引患儿向左右转动，活动度尽可能大，训练患儿向患侧上后方抬头;

②俯卧位抬头训练，有助于牵拉胸锁乳突肌并支撑颈部。

③纠正睡姿，尽量使患儿头呈中立位或是头屈曲向健侧。

④纠正抱姿，直抱时将患儿躯干向患侧稍倾斜，头立正反射可使患儿头部主动用力向健侧屈曲。

⑤家属学习牵伸手法，积极进行家庭康复治疗。

(二)手术方法治疗

1、轻中度肌性斜颈一般采用胸锁乳突肌切断松解术，重度肌性斜颈一般采用胸锁乳突肌双极切断松解术。术后注意心理护理、病情观察、康复理疗及功能锻炼、支具佩戴及牵引治疗。功能锻炼可有效防止手术切口结缔组织粘连，使肌肉重新恢复正常功能并保持应有弹性。

2、再手术分析：

①与手术时松解的彻底程度有关。

②即使术中松解到位，但术后胸锁乳突肌两断端间被纤维结缔组织相连接，随着年龄的增长，有可能出现胸锁乳突肌的再度紧张。

③小儿年龄小，功能锻炼不到位，亦会导致斜颈复发。

四、预后

影响先天性肌性斜颈预后的因素很多，如包块大小和软硬程度、旋转受限程度、向患侧的倾斜程度、干预时机等。方北等研究证实，患儿早期肿块内部纤维化程度较低。在发育最快的婴幼儿早期给予正确的干预，可能刺激了存在于胸锁乳突肌肿块组织中的肌纤维母细胞，肌母细胞被激化、再生，产生正常的肌细胞，促进肿块的消退。故早发现，早诊断，早期综合干预尤为重要。病情严重或保守治疗效果不佳者，积极进行手术治疗，一般可获得满意的效果。