执业医师肠梗阻病例分析

今天我们讲一下上次的病例。男性，45岁。上腹痛3天伴呕吐。急诊就诊。3天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心、呕吐物为胃内容物和胆汁，呕吐后腹痛不能缓解，逐步蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少、色黄，体重减轻约2KG。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T 38.9度，P 109次分，R 21次分，BP8050mmHg,一般情况差，烦躁不安，皮肤湿冷，心率109次分，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。未及包块，肝脾未触及。移动性浊音阳性，肝肾区无叩痛。肠鸣音减弱。辅助检查：血 WBC 21.3×109l，中性粒细胞90%，血淀粉酶122UL（酶偶联法)，尿淀粉酶323UL（酶联法），血糖14.5mmoll,血钙1.48mmoll。腹部平片下未见膈下游离气体，腹部增强CT提示急性胰腺炎，心电图显示正常。分析步骤：初步诊断及诊断依据初步诊断：重症急性胰腺炎诊断依据：1.饮酒后出现上腹绞痛，蔓延至全腹，伴恶心、呕吐，停止排气排便，尿量少。2.T38.9度，血压低，一般情况差，皮肤湿冷，心率快，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。3.血WBC数和中性粒细胞比例增高，血糖增高，血钙低。腹部增强CT胰腺有渗出及坏死改变。由于就诊较晚，病情较重，目前血尿淀粉酶不能作为诊断依据。（二）鉴别诊断1.消化性溃疡急性穿孔一般有溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线检查发现膈下有游离气体等可资鉴别。与该患者不符合。2.急性胆囊炎和胆石症常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶可轻度升高。腹部B超、CT可明确诊断。该患者不支持。3.心肌梗死一般有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。该患者不符合。4.急性肠梗阻腹痛为阵发性，呕吐，腹胀，无排气，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型。腹部X部可发现液气平面。该患者不符合。（三）进一步检查1.C反映蛋白（CRP）在胰腺坏死时CRP明显升高，有助于检测与评估急性胰腺炎的严重程度。2.血清脂肪酶 多在起病24-72小时后开始上升，持续7-10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。该患者由于就诊较晚，血尿淀粉酶均无法作为诊断依据，血清脂肪酶升高有助于确诊。3.监测血、尿淀粉酶变化。（四）治疗原则1.内科治疗（1)应转入重症监护病房（ICU）监护：针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。如密切监测血氧、血压、尿量等。（2）维持水、电解质平衡，保持血容量：该患者有休克表现，应给予鲜血、白蛋白或血浆代用品。（3）营养支持：酌情采用全胃肠外营养或进行肠内营养。（4）抗菌药物：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑）。（5）抑制胰液分泌：首选生长抑素。首剂100μg静脉滴注，持续3-7天。2.中医中药3.必要时外科治疗如坏死组织清除加引流等。

我们来讲一下昨天的病例，男性，32岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀、排便有里急后重感。查体：T 39度，P 98次分，R 20次分，BP 11070mmHg，下腹部有肌紧张及压痛、反跳痛，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽搐少量脓性液体。血白细胞16.0×109l,中性粒细胞90%。腹部X线**可见中腹部有2个小气液平面。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎。诊断依据：（1）转移性右下腹疼痛病史。（2）T39度，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征。（3）腹腔穿刺抽出脓性液体。（4）血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。2.鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。（2）右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。（3）急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，**有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。3.进一步检查（1）尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。（2）腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。（3）X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。4.治疗方案（1）应用抗感染药物，做好术前准备。（2）手术治疗，行阑尾切除术。