临床助理医师肺炎病例分析

1、诊断：大叶性肺炎、急性上呼吸道感染、二尖瓣关闭不全2、诊断依据：患者为青年男性，既往体健，主因受凉后咳嗽、咳脓痰、高热入院，查体：40℃，R34次分，P115次分，右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音，鼻翼煽动，口唇发绀，X线示右上肺有大片密度增高阴影。心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。3、鉴别诊断：1）肺结核：可有咳嗽、发热等症状，但一般为午后低热，干咳，呈慢性病表现。可行痰涂片抗酸染色及PPD试验、胸部CT进一步排除。2）支气管扩张：临床表现为咳嗽、咳大量脓痰、咯血，发热。呈慢性经过，既往多有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，每天可达100～400ml。可行胸部CT进一步鉴别。3）支气管肺癌：表现为咳嗽、咳痰，胸痛，咯血，纳差、乏力、月经失调等症状。与肺炎表现类似，但多有家族史、长期吸烟史等诱因，可行胸部CT、支气管镜、胸水脱落细胞学检测、血肿瘤标志物等鉴别。4）急性肺脓肿：多发生于壮年，男多于女，畏寒、发热，体温可高达39℃～40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰，此外，还有精神不振、乏力、胃纳差等症状。病变较大时叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻湿啰音。痰液涂片可发现革兰阳性及阴性细菌，培养可检出致病菌，胸片或胸部CT可排除。4、吸氧、抗感染等对症支持治疗，嘱咐患者戒烟，避免大量体力劳动。痰培养检查致病菌，针对致病菌合理应用抗生素联合治疗。

今天我们来讲肺炎的病例分析。男性，21岁，学生。发热、咳嗽3天。3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4度，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，大、小便正常。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率100次分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。辅助检查：WBC14.4×109L,N0.87,L0.10,Hb138gL,PLT200×109L.尿常规阴性；粪常规阴性。分许步骤：（一）初步诊断右上叶肺炎（二）诊断依据1.青年男性，急性起病。2.受凉后出现高热、寒战、咳嗽及脓痰。3.急性病容，右上肺体检示肺实变体征。4.血WBC及中性粒细胞比例增高。（三）鉴别诊断1.其他不同病原所致肺炎2.急性肺脓肿3.干酪性肺炎4.非感染性肺病（四）进一步检查1.胸部X线片2.痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏。（五）治疗原则1.休息、对症治疗（退热、止咳、祛痰等）2.抗感染治疗 首选青霉素（或第一、二代头孢菌素）或氟喹诺酮类药物。根据病院检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。

抗炎治疗，再对症处理青霉素，头孢类