执业医师技能操作胸腔穿刺

做胸腔穿刺术的注意事项：1. 严格无菌操作，以防胸腔感染。2. 抽液者，若以诊断为目的，抽取50- 100ml即可；若以减压为目的，首次不超过 600ml，以后每次不超过1000ml;若以治疗 为目的，应尽量抽吸干净（张力性气胸除外）。3. 穿刺中应嘱患者避免咳嗽及转动身 体，密切观察其反应；若患者感到呼吸困难、疼痛剧烈、心悸、出冷汗或出现连续咳嗽等， 应立即停止操作，协助平卧，必要时皮下注射 1 ： 1 000肾上腺素。4. 抽液完毕需向胸腔注射药物时，应先 回抽少许积液，以确保药液注人胸腔。注药后嘱患者稍转动身体，使药液在胸腔混匀。 并密切观察注药后反应，如胸痛、发热等，及时对症处理。5. 留取的胸液标本，仔细观察其性状后 立即送检。严格无菌操作，避免胸腔感染。2 . 穿刺中病人应避免咳嗽及转动身体，必要时可事先服用可待因，以免穿刺过程中因咳嗽而使针头上下移动，刺破肺组织和血管;术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应时应立即停止抽液，给予病人平卧头低位，必要时遵医嘱皮下注射肾上腺素。3 . 抽液量： 以诊断为目的患者，可抽液50〜200ml;以减压为目的者，第 1 次不超过600ml,以 后 每 次 不 超 过 1 000ml,并准确记录引流量。穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。2..向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇。准备消毒器械及穿刺包。

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首先当然是要准备充分啊，然后不要紧张，考试前一晚要整理准备好必需的物品，自备口罩帽子，记住重要的数据，掌握好无菌原则。

胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵膈和气管被推向健侧。局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。在胸部X线片与胸腔积液量判断：胸腔积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液；第4前肋与第2肋之间属于中等量胸腔积液；积液位于第2前肋以上为大量胸腔积液。

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穿刺部位　　旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间，也可在腋中线第6～7肋间穿刺　　现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。　　包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。　　气胸穿刺术穿刺部位　　参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第2～3肋间锁骨中线处，或第4～5肋间腋前线处。　　如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。　　操作步骤　　术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。　　检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。　　术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。　　脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。　　抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。　　抽出的胸液，根据病情需要分别送检。　　注意事项1　　1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。　　2．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。　　3．穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。　　4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。　　5．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。　　6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。　　注意事项2　　7.穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。　　8．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～O.5m1。　　注意事项3　　9．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。　　10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。　　疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。　　2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）　　项目 得分　　【适应征】（15分）　　1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。　　2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓胸。　　3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。　　【禁忌症】（5分）　　出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。　　【准备工作】（10分）　　1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。　　2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。　　3.胸腔穿刺同意书签订。　　2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）　　【操作方法】　　1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）　　2.穿刺点定位：（15分）　　胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7～8肋间。③腋中线6～7肋间。④腋前线5～6肋间。　　包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。　　气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。　　3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）　　2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）　　4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）　　5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml.　　若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。　　气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）　　2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）　　6.术后处理（10分）　　（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。　　（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。